Plano de saúde cancelado durante tratamento: entenda a proteção do paciente

O cancelamento de um plano de saúde durante tratamento médico exige atenção imediata. A validade da medida depende do tipo de contrato, da razão apresentada, da notificação, da situação clínica e das mensalidades.

A 5ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve decisão que determinou o restabelecimento de um plano coletivo e condenou as empresas responsáveis ao pagamento de indenização por danos morais.

A beneficiária realizava tratamento contínuo para obesidade mórbida grave, associada a comorbidades, e necessitava de cirurgia considerada indispensável. O plano foi cancelado sob alegação de inadimplência, embora a dívida fosse inferior a 60 dias.

O que o Tribunal decidiu?

Em primeira instância, o pedido foi parcialmente acolhido para restabelecer a cobertura e reconhecer os danos morais. As empresas recorreram, mas o colegiado confirmou, por unanimidade, a irregularidade da rescisão, o restabelecimento do plano, a multa por descumprimento da ordem judicial e a reparação.

Para os desembargadores, a suspensão indevida em pleno tratamento ultrapassou o simples descumprimento contratual e produziu consequências concretas para a beneficiária. O processo tramita em segredo de Justiça, razão pela qual a notícia oficial não divulga o número dos autos nem o valor da indenização.

A operadora pode cancelar por inadimplência?

As regras não são idênticas para todas as modalidades. O artigo 13, inciso II, da Lei nº 9.656/1998 disciplina os planos individuais e familiares e veda a suspensão ou rescisão por inadimplência que não ultrapasse 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, exigindo ainda notificação comprovada.

A regulamentação atual da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente a Resolução Normativa nº 593/2023, estabelece critérios de notificação para a exclusão, suspensão ou rescisão por inadimplência. Entre as regras aplicáveis às pessoas naturais abrangidas pela norma, exige-se o não pagamento de pelo menos duas mensalidades e a concessão de prazo após a notificação para quitação.

Nos contratos coletivos, é indispensável identificar quem contratou o plano, quem paga diretamente à operadora e qual fundamento foi utilizado para a rescisão. Por isso, a regra dos 60 dias não deve ser aplicada indistintamente a todo plano coletivo sem a análise do contrato.

O tratamento grave deve continuar após a rescisão do plano coletivo?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema Repetitivo 1.082, definiu que, mesmo quando a rescisão unilateral do plano coletivo é regular, a operadora deve manter os cuidados assistenciais prescritos ao usuário internado ou em tratamento médico que garanta sua sobrevivência ou integridade física, até a efetiva alta.

Essa continuidade está condicionada ao pagamento integral da mensalidade pelo titular. A proteção não impede toda rescisão coletiva, mas evita que o paciente seja abruptamente privado da assistência essencial durante o período crítico do tratamento.

O dano moral é automático?

Não. A existência de um cancelamento irregular não conduz, isoladamente, a uma indenização automática. Devem ser examinados os efeitos concretos: risco à saúde, interrupção de cirurgia ou terapia, agravamento do quadro, demora no restabelecimento e demais consequências comprovadas.

No caso divulgado pelo TJDFT, o Tribunal entendeu que a suspensão durante o tratamento grave ultrapassou o mero inadimplemento contratual. Em outros processos, a conclusão pode ser diferente.

O que fazer se o plano for cancelado durante o tratamento?

• solicite a justificativa do cancelamento por escrito;
• guarde o contrato, boletos e comprovantes de pagamento;
• preserve notificações, mensagens e protocolos de atendimento;
• reúna laudos, prescrições e relatórios médicos atualizados;
• peça ao médico que descreva os riscos da interrupção;
• registre reclamação na operadora e na ANS;
• procure orientação jurídica rapidamente quando houver urgência.

Conforme o risco clínico e as provas disponíveis, pode ser necessário pedir judicialmente o restabelecimento imediato da cobertura, inclusive por meio de tutela de urgência.

Conclusão

A proteção ao paciente em tratamento grave busca impedir a interrupção abrupta de cuidados essenciais. Entretanto, a solução jurídica exige a leitura do contrato e a verificação da modalidade do plano, da inadimplência, da notificação, do tratamento e dos pagamentos.

Este conteúdo possui finalidade exclusivamente informativa e não substitui a análise jurídica individualizada.